Imprimer

Reflux vésico-rénal

Écrit par RP, chirurgien pédiatre.

 

C'est la malformation urinaire la plus fréquente chez l'enfant. Elle est plus souvent retrouvée chez la petite fille. La découverte avant la naissance est difficile, mais il peut y avoir des signes indirects qui attirent l'intention sur l'appareil urinaire, et qui vont permettre de découvrir l'anomalie de façon très précoce.

Plus habituellement, la découverte se fait à l'occasion d'une infection urinaire. La survenue d'une infection urinaire authentifiée (avec fièvre ou douleurs abdominales et examen d'urine positif) doit faire rechercher obligatoirement un reflux vésico-rénal. Bien que certains pensent qu'on soit en droit d'attendre 2 voire 3 infections, il n'y a aucune raison d'attendre pour faire les examens nécessaires. Il est toujours utile de savoir si il y a une anomalie, et si elle est éventuellment inquiétante. Votre pédiatre ou votre médecin traitant vous conseillera au mieux. Les examens nécessaires et suffisants sont au nombre de deux :

  • une échographie rénale, qui va permettre de vérifier l'état des reins, de rechercher une dilatation éventuelle, ou déjà des séquelles d'un reflux. Elle n'est en AUCUNE FAÇON suffisante, et il faut l'associer à
  • une cystographieexamen radiologique qui permet d'étudier la vessie et de rechercher un reflux. Il se fait en mettant en général en place une petite sonde dans la vessie. C'est un examen qui peut être désagréable, mais qui n'est pas douloureux si il est bien fait.. Celle-ci pourra éventuellement être faite par voie sus-pubienne, mais le plus généralement elle sera faite par une petite sonde introduite par les voies naturelles. C'est un examen, qui lorsqu'il est fait par un radiologue habitué à cette pathologie chez l'enfant, n'est pas douloureux. Il est simplement un peu désagréable. Le produit est injecté dans la vessie, et on peut suivre sur l'écran si il remonte ou non vers les reins. Sa remontée traduit un reflux vésico-rénal.

 

reflux vésico-rénal classification

 

Ces examens vont permettre de définir la conduite à tenir, les traitements à envisager et les suites à long terme. D'autres examens pourront être utile ultérieurement pour bien classifier le reflux et définir le pronosticJugement des conséquences à moyen et long terme d'une maladie ou d'une malformation. ultérieur. 

reflux grade III

droit 

rvu07

reflux grade III

bilatéral

rvu05

reflux grade IV

rvu06 
 

 

La conduite à tenir vis-à-vis du reflux vésico-rénal est dépendante de plusieurs éléments importants :

 

  • L'âge : on sait que bon nombre de reflux a tendance à disparaître spontanément vers l'âge de 18 mois. Il paraît donc essentiel, sauf condition inhabituelle dont vous parlera votre chirurgien pédiatre, de ne rien faire d'agressif avant cet âge.
  • L'aspect radiologique et le grade du reflux. Plus celui-ci est important, moins il a de chance de guérir spontanément. Le reflux de grade I est considéré comme "physiologique", et en tout cas sans conséquence.

 

rvu04

 

 

 

  • Des conséquences du reflux : si des infections urinaires surviennent à répétition, la tendance sera probablement plus agressive.

 

D'une façon générale,

  • Découverte du reflux avant un an : la surveillance sera la règle, associée avec un traitement antiseptique urinaire (grade II à V) jusque vers l'âge de 18 mois. Si il n'y a pas de souci particulier, à cet âge on refera une cystographieexamen radiologique qui permet d'étudier la vessie et de rechercher un reflux. Il se fait en mettant en général en place une petite sonde dans la vessie. C'est un examen qui peut être désagréable, mais qui n'est pas douloureux si il est bien fait., pour vérifier l'état du reflux vésico-rénal. Si celui-ci persiste, et n'est pas redescendu au grade I, la discussion thérapeutique pourra commencer.
  • Découverte après un an : même si la guérison spontanée n'est pas la règle, elle peut survenir malgré tout. Il paraît donc tout à fait logique de proposer une période de surveillance de 6 mois, sous couvert d'un traitement antiseptique urinaire et de refaire une cystographieexamen radiologique qui permet d'étudier la vessie et de rechercher un reflux. Il se fait en mettant en général en place une petite sonde dans la vessie. C'est un examen qui peut être désagréable, mais qui n'est pas douloureux si il est bien fait. à ce moment. Bien entendu, devant un reflux de grade important (IV ou V) la guérison sera impossible.
  • La survenue d'infection urinaire à répétition pendant cette période devra faire anticiper la réalisation de la cystographie pour éviter de laisser le rein s'abîmer.

 

A la fin de cette période de surveillance,

Les résultats de la cystographie pourront aiguiller vers une décision thérapeutique. La disparition du reflux ou son retour au grade I doit faire arrêter tout traitement et toute surveillance. Il conviendra simplement de rester vigilant sur le risque d'infection urinaire. Toute fièvre dont on ne trouve pas l'explication simple doit conduire à la réalisation d'un examen d'urine avant tout traitement, surtout antibiotique. En effet, l'existence de reflux intermittent doit rester à l'esprit. Votre pédiatre ou le chirurgien pédiatre pourra vous donner tous les conseils nécessaires.

 

  • La persistance du reflux grade II à V doit conduire à une discussion avec le chirurgien pédiatre pour définir une tactique thérapeutique. La chirurgie reste le traitement le plus efficace qu'il faudra alors peut-être envisager. Schématiquement aujourd'hui, il y a plusieurs types de techniques utilisables.

 Ces techniques sont utilisées en fonction des choix et des compétences du chirurgien pédiatre :

 

  • Les techniques invasivesse dit des traitements qui nécessitent une effraction importante. En règle générale, on parle des techniques invasives lors de la chirurgie par une voie d'abord traditionnelle (ouverte) :
    • La plus fréquemment utilisée, c'est la réimplantation urétéro-vésicale par voie endo-vésicalepar l'intérieur de la vessie ou intervention de Cohen.

 

rvu02

 

Elle nécessite une ouverture de 5 à 10 cm selon l'âge, juste au-dessus du pubis, pour trouver et ouvrir la vessie. Dès lors, on peut libérer l'uretèreureteretuyau d'évacuation des urines qui va du bassinet (rein) jusqu'à la vessie sur 3 à 5 cm, puis le réimplanter en lui confectionnant un trajet entre le muscle et la muqueuse vésicale Ce trajet va permettre que s'exerce une pression sur l'uretère lors du remplissage de la vessie, empêchant le reflux. Cette intervention peut se faire simultanément sur les deux uretères si besoin. La fermeture de la vessie se fait en laissant une petite sonde qui sort par les voies naturelles pour permettre une bonne cicatrisation. Les muscles et la peau sont refermées le plus souvent sur un petit drain, pour aspirer toutes les sérosités qui pourraient s'accumuler. Le drain est retiré dès qu'il ne donne presque plus rien, soit le lendemain ou le surlendemain. La sonde est laissée en place 3 à 4 jours. La sortie se fait en général le lendemain.

 

    • Des techniques par voie rétrovésicalepar l'extérieur de la vessie, en arrière, créant un trajet entre le muscle et la muqueuse vésicale (technique de Lich-Gregoir) sont plus rarement utilisées.

 

  • Des techniques micro-invasivesse dit des traitements qui utilisent soit un orifice naturel, soit des incisions minimes. En règle générale, on parle des techniques micro-invasives lors de la chirurgie par les voies naturelles ou sous vidéoscopie par des tout petits orifices sont aussi à notre disposition:
    • Par les voies naturelles, on peut injecter un produit pâteux sous l'orifice urétéral, pour lui permettre de devenir continent. Le produit le plus utilisé actuellement est le DEFLUX®. Sous anesthésie générale, par cystoscopieexamen qui consiste à mettre une optique dans la vessie, et regarder avec une caméra ce qui se passe à l'intérieur. Il est possible de faire des traitement par cette voie. Il existe toutes sortes de taille utilisables en fonction de l'âge. Elle se fait le plus souvent sous anesthésie générale chez l'enfant on peut visualiser les orifices urétéraux. Avec une aiguille spéciale, on injecte 0,5 à 1 ml de produit. La sortie se fait le jour même.  

 

rvu10

  

    • La réimplantation urétéro-vésicale peut se faire par vésicoscopieC'est une voie d'abord de la vessie à travers la paroi abdominale, avec une intervention identique à celle de Cohen. L'avantage est de n'avoir que 3 orifices de trocarts. Par contre, l'intervention est plus longue, les orifices de trocarts étant particulièrement difficiles à assurer, pour leur mise en palce et leur retrait. Sinon les suites sont semblables.
    • La même réimplantation peut se faire avec un robot, mais là encore, problème technique, car les instruments sont actuellement d'un diamètre minimum de 8 mm, ce qui est très gros chez un petit enfant. L'intervention est facilitée par la maniabilité du robot, mais les problèmes d'introduction et de retrait des trocarts restent compliqués.
    • La réimplantation par cœlioscopievoie d'abord micro-invasive de l'abdomen, permettant de pratiquer des interventions avec une caméra et quelques autres points d'entrée (3 à 10mm), plutôt qu'une vraie incision qui abîme les muscles., par contre présente beaucoup d'avantages. Elle permet de réaliser le trajet entre la musculeuse et la muqueuse vésicale en arrière de la vessie. C'est l'intervention de Lich-Gregoir avec une voiie d'abord cœlioscopique.
      • On incise le muscle vésical jusqu'à la muqueuseC'est la fine membrane qui tapisse l'intérieur des organes
      • On place l'uretère dans la tranchée que l'on vient de fabriquer
      • On referme le muscle vésical en arrière de l'uretère
      • Les avantages semblent importants :
        • avec seulement 3 orifices de trocarts (1 de 5mm dans l'ombilic et 2 de 3mm),
        • l'absence d'ouverture de la vessie, et donc plus de nécessité de sonde urinaire en post-opératoire. Dans la mesure où la gêne post-opératoire est essentiellement due à cette sonde, c'est un avantage appréciable.
        • Et une sortie le lendemain de l'intervention.

 


Les suites immédiates

  • Pour une intervention de Cohen
    • Le confort de l'enfant peut être moyen pendant 8 à 15 jours, avec des difficultés lors des mictions ou une gêne au niveau génital.
    • Les activités scolaires (ou la crèche) peuvent être reprises en général dès la sortie.
    • Le sport sera repris au bout d'un mois.
    • Des complications sont possibles bien que très rares :
      • la survenue d'une infection urinaire qui sera traitée médicalement
      • la survenue d'une fuite d'urine par la femeture vésicale, exceptionnelle, mais nécessitant une reprise chirurgicale
      • la survenue de calculs dans le bas de l'uretère, également très rare, mais imposant aussi un nouveau geste pour les extraire. Le meilleur traitement est la prévention, en vérifiant que l'enfant boit abondamment, surtout lorsqu'on arrête la perfusion.
  • Pour une injection sous orificielle de DEFLUX®. 
    • De retour à la maison, il peut y avoir quelques difficultés pour faire pipi la première fois, mais tout rentre très vite dans l'ordre.
    • Les activités scolaires (ou la crèche) peuvent être reprises immédiatement.
    • Le sport ne sera pas interrompu.
    • Il n'y a pas de complications précoces à redouter
  • Pour une intervention de Lich-Gregoir par cœlioscopie
    • Le confort de l'enfant est excellent
    • Les activités scolaires (ou la crèche) peuvent être reprises immédiatement.
    • Le sport ne sera pas interrompu.
    • Sur le plan des complications, il peut arriver, très exceptionnellement, qu'il apparaisse une fistule de l'uretère, souvent parce qu'il est trop serré à son entrée dans la vessie.

A moyen et long terme

  • Une première consultation post-opératoire sera programmée environ un mois après l'intervention, et le contrôle radiologique aura lieu vers le troisième mois, comprenant une échographie urinaire et une cystographie. Cette dernière pourrait être bientôt jugée inutile, et n'être faite qu'en cas de point d'appel.
  • Si tout va bien, la règle est de surveiller les enfants par une simple échographie tous les ans jusqu'à la puberté environ (pour surveiller la croissance des reins), puis de leur recommander de se faire suivre par leur médecin traitant avec une échographie tous les 5 ans

De L'intervention de Cohen.

La technique donne 97-98% de bons résultats, avec dispartion du reflux, et une stabilisation possible des éventuelles lésions rénales.

Les récidives sont difficiles à traiter, et peuvent l'être éventuellement par une injection sous orificielle de DEFLUX®. Le risque le plus grave reste une dévascularisation de l'uretère avec sténose du bas-uretère et dilatation des voies urinaires sus-jacentes (<1% des cas). Il est alors nécessaire de résequer l'uretère et de faire une réimplantations sur une vessie psoïquetechnique opératoire qui consiste à mobiliser la vessie pour l'attirer vers le haut en la fixant sur le muscle psoas. Ceci permet de compenser l'existence d'un uretère trop court pour être réimplanté.

De l'injection sous orificielle de DEFLUX®.

Le résultat est de 70-80 %  de disparition du reflux. Il est possible de fairte une nouvelle injection pour amener ce pourcentage autour de 85%. Il n'en reste pas moins que 15% des enfants ne seront pas guéris. Lors de l'injection, certaines configurations de l'orifice feront prévoir un résultat plus aléatoire.

De l'intervention de Lich-Gregoir par cœlioscopie.

 On obtient actuellement 96-97% de guérison du reflux. Certes, le résultat est à peine moins bon statistiquement que celui de l'intervention de Cohen, mais c'est à mettre en relation avec le confort de l'enfant, la brièveté de l'hospitalisation et des suites, ainsi que de l'absence de cicatrice visible. Ceci en fait une alternative très crédible à l'intervention de Cohen.

 

En conclusion,

Les conséquences du reflux vésico-rénal sur la fonction rénale peuvent être importantes, voire mener jusqu'à l'insuffisance rénale dans les cas les plus graves. La chirurgie, malgré ses imperfections et ses échecs, a pour ambition d'interrompre cette évolution, et de permettre une vie le plus souvent strictement normale. Il reste bien-sûr évident que la chirurgie ne permettra pas d'améliorer des lésions rénales déjà installées. Le choix entre les différentes techniques est du ressort exclusif de votre chirurgien-pédiatre, qui est seul à même de vous conseiller sur le cas particullier de votre enfant, sur la nécessité de l'opérer et comment. Si l'indication opératoire se pose, il pourra choisir la technique qui lui semble la meilleure entre ses mains, c'est à dire celle dont il a l'habitude.