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Reflux vésico-rénal - Les techniques opératoires

Écrit par RP, chirurgien pédiatre.

 Ces techniques sont utilisées en fonction des choix et des compétences du chirurgien pédiatre :

 

  • Les techniques invasivesse dit des traitements qui nécessitent une effraction importante. En règle générale, on parle des techniques invasives lors de la chirurgie par une voie d'abord traditionnelle (ouverte) :
    • La plus fréquemment utilisée, c'est la réimplantation urétéro-vésicale par voie endo-vésicalepar l'intérieur de la vessie ou intervention de Cohen.

 

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Elle nécessite une ouverture de 5 à 10 cm selon l'âge, juste au-dessus du pubis, pour trouver et ouvrir la vessie. Dès lors, on peut libérer l'uretèreureteretuyau d'évacuation des urines qui va du bassinet (rein) jusqu'à la vessie sur 3 à 5 cm, puis le réimplanter en lui confectionnant un trajet entre le muscle et la muqueuse vésicale Ce trajet va permettre que s'exerce une pression sur l'uretère lors du remplissage de la vessie, empêchant le reflux. Cette intervention peut se faire simultanément sur les deux uretères si besoin. La fermeture de la vessie se fait en laissant une petite sonde qui sort par les voies naturelles pour permettre une bonne cicatrisation. Les muscles et la peau sont refermées le plus souvent sur un petit drain, pour aspirer toutes les sérosités qui pourraient s'accumuler. Le drain est retiré dès qu'il ne donne presque plus rien, soit le lendemain ou le surlendemain. La sonde est laissée en place 3 à 4 jours. La sortie se fait en général le lendemain.

 

    • Des techniques par voie rétrovésicalepar l'extérieur de la vessie, en arrière, créant un trajet entre le muscle et la muqueuse vésicale (technique de Lich-Gregoir) sont plus rarement utilisées.

 

  • Des techniques micro-invasivesse dit des traitements qui utilisent soit un orifice naturel, soit des incisions minimes. En règle générale, on parle des techniques micro-invasives lors de la chirurgie par les voies naturelles ou sous vidéoscopie par des tout petits orifices sont aussi à notre disposition:
    • Par les voies naturelles, on peut injecter un produit pâteux sous l'orifice urétéral, pour lui permettre de devenir continent. Le produit le plus utilisé actuellement est le DEFLUX®. Sous anesthésie générale, par cystoscopieexamen qui consiste à mettre une optique dans la vessie, et regarder avec une caméra ce qui se passe à l'intérieur. Il est possible de faire des traitement par cette voie. Il existe toutes sortes de taille utilisables en fonction de l'âge. Elle se fait le plus souvent sous anesthésie générale chez l'enfant on peut visualiser les orifices urétéraux. Avec une aiguille spéciale, on injecte 0,5 à 1 ml de produit. La sortie se fait le jour même.  

 

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    • La réimplantation urétéro-vésicale peut se faire par vésicoscopieC'est une voie d'abord de la vessie à travers la paroi abdominale, avec une intervention identique à celle de Cohen. L'avantage est de n'avoir que 3 orifices de trocarts. Par contre, l'intervention est plus longue, les orifices de trocarts étant particulièrement difficiles à assurer, pour leur mise en palce et leur retrait. Sinon les suites sont semblables.
    • La même réimplantation peut se faire avec un robot, mais là encore, problème technique, car les instruments sont actuellement d'un diamètre minimum de 8 mm, ce qui est très gros chez un petit enfant. L'intervention est facilitée par la maniabilité du robot, mais les problèmes d'introduction et de retrait des trocarts restent compliqués.
    • La réimplantation par cœlioscopievoie d'abord micro-invasive de l'abdomen, permettant de pratiquer des interventions avec une caméra et quelques autres points d'entrée (3 à 10mm), plutôt qu'une vraie incision qui abîme les muscles., par contre présente beaucoup d'avantages. Elle permet de réaliser le trajet entre la musculeuse et la muqueuse vésicale en arrière de la vessie. C'est l'intervention de Lich-Gregoir avec une voiie d'abord cœlioscopique.
      • On incise le muscle vésical jusqu'à la muqueuseC'est la fine membrane qui tapisse l'intérieur des organes
      • On place l'uretère dans la tranchée que l'on vient de fabriquer
      • On referme le muscle vésical en arrière de l'uretère
      • Les avantages semblent importants :
        • avec seulement 3 orifices de trocarts (1 de 5mm dans l'ombilic et 2 de 3mm),
        • l'absence d'ouverture de la vessie, et donc plus de nécessité de sonde urinaire en post-opératoire. Dans la mesure où la gêne post-opératoire est essentiellement due à cette sonde, c'est un avantage appréciable.
        • Et une sortie le lendemain de l'intervention.