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Sténose de la jonction pyélo-urétérale - la conduite à tenir

Écrit par RP, chirurgien pédiatre.

L'examen clinique apportera en principe assez peu d'éléments. La seule chose importante est de rechercher des anomalies associées, et en particulier de vérifier si le jet urinaire est satisfaisant. Si c'est le cas, et en dehors des formes majeures bilatérales, il n'y a pas lieu de faire des examens complémentaires pendant le séjour en maternité. En effet, l'échographie souvent pratiquée dans les premiers jours de vie n'a que peu d'intérêt, car l'hydratation est souvent déficiente et les images sont souvent minimisées, faussement rassurantes. Ce qui est nécessaire :

  • l'échographie : elle est bien sûr indispensable, mais entre le 15ème et le 30ème jour. C'est là qu'elle va donner les meilleurs renseignements. Elle va, dans la plupart des cas, permettre de confirmer l'hypothèse diagnostique. Les mensurations du bassinet, l'absence de visualisation de l'uretère, et éventuellement l'amincissement du parenchyme rénalparenchyme rénalzone fonctionnelle du rein qui fabrique les urines en filtrant le sang, permettront cette confirmation qui pourra être quasi-formelle si tous les éléments sont présents. Elle permettra aussi de visualiser l'autre rein, et si celui-ci est normal, de pouvoir affirmer que le pronostic vital et fonctionnel est excellent.
  • La cystographieexamen radiologique qui permet d'étudier la vessie et de rechercher un reflux. Il se fait en mettant en général en place une petite sonde dans la vessie. C'est un examen qui peut être désagréable, mais qui n'est pas douloureux si il est bien fait. sera faite lors du bilan du premier mois. Elle est indispensable pour rechercher une anomalie associée à type de reflux vésico-rénal.
  • La scintigraphieexamen qui se fait en injectant une petite dose de produit radioactif (dose très faible) et de faire des images avec une gamma-caméra (sorte de compteur Geiger). Selon le produit injecté, on peut étudier pratiquement tous les organes sur le plan morphologique ou fonctionnel au MAG3® (produit avec un traceur radioactif modéré), avec injection de LASILIX® (produit qui augmente la filtration rénale). Elle sera également faite vers le premier mois. Elle donne d'excellents renseignements sur l'intensité de la sténose, et des images sur le rein. Elle permet de comparer par des images et des courbes l'évacuation des urines par les deux reins. Elle permet parfois d'éliminer le diagnostic.

 

scintigraphie MAG 3normale

 

Lorsque les courbes montrent une bonne décroissance lors de l'injection de LASILIX®. Mais souvent, lorsque le diagnostic a été bien posé, elle confirme celui-ci

 

scintigraphie au MAG3 : sténose de jonction

 

Lorsque l'injection de LASILIX® ne fait pas diminuer significativement la courbe d'élimination, voire l'augmente comme sur la figure ci-dessus. Sur les photos on voit également bien la différence d'intensité de la prise du contraste, le rein droit se colore moins vite en rouge, mais reste beaucoup plus longtemps coloré. Cet examen est utile, mais peut être éventuellement remplacé par un autre, l'urographie intraveineuse qui sera, elle indispensable en cas de décision chirurgicale.

  • L'urographieEtude radiologique dynamique de l'appareil urinaire. On injecte dans une veine un produit de contraste qui sera éliminé par le rein. Des clichés radiologiques sont faits à intervalle régulier de quelques minutes à quelques heures en fonction de la pathologie que l'on étudie. Elle permet d'apprécier la morphologie de l'appareil urinaire, ainsi que la dynamique de la fonction rénale intraveineuse va donc consister à une injection de produit de contraste dans une veine, suivie de la prise de radiographies. On pourra s'aider de l'injection de LASILIX®, voire de plus en plus de l'ingestion par la bouche du produit qui a sensiblement le même effet. Lors de l'injection, la sécrétion du produit par le rein atteint  est retardée par rapport à l'autre côté. Puis progressivement, le bassinet se remplit, mais sa tonalité est nettement mois opaque, du fait de la dilution dans l'urine déjà présente dans le bassinet. Il apparaît dilaté, joufflu.

 

urographie de stéonse de jonction

 

Souvent, on trouve également une dilatation des calicescalicec'est le tout premier tuyau qui récupère les urines fabriquées par le rein, et le dirige vers le bassinet..

 

jpu04

 

Lors de la prise de produit diurétique (LASILIX®) on voit une augmentation de volume du bassinet, alors que le rein controlatéral se vide. L'opacification de l'uretère n'est que rarement mise en évidence, et c'est un phénomène souvent tardif. Il faut savoir que l'examen va durer longtemps, parfois plusieurs heures, avec des radiographies à des intervalles de temps bien déterminés en fonction de la sécrétion du rein.

 

Parfois, mais de plus en plus rarement, la découverte de la maladie se fait tardivement, après plusieurs années de vie. Il s'agit alors souvent de formes minimes qui se décompensent brutalement, dans un tableau très douloureux, à type de colique néphrétique. Dans ces cas là, après l'échographie "de débrouillage", seule l'urographie s'impose.