Hypospadias - les techniques principales

Les formes très antérieures :

 La malformation se résume souvent à un orifice qui est dans le gland, et un prépuce malformé. Le choix peut se résumer en trois possibilités :

• Abstention pure et simple. Le prépuce reste malformé, mais il n'y a pas de conséquence, en dehors de l'esthétique.
• Ablation de ce prépuce malformé, et si besoin l'ouverture de l'orifice vers la fossette naviculaire (fossette de la position normale du méat).
• Réfection du prépuce, associé à un geste sur l'orifice comme dans le cas précédent si nécessaire.

Les formes antérieures et moyennes :

Il devient alors indispensable de remettre l'orifice à sa place (ou tout au moins le plus près de sa place). Le sort du prépuce sera alors fonction de son utilisation éventuelle : soit il est utilisé en partie pour l'intervention et le résidu sera enlevé, soit il n'est pas utile et le choix restera entre l'enlever et le reconstituer. L'époque des intervention prévues d'emblée en plusieurs temps est révolue, et sauf exception. TOUTES LES INTERVENTIONS POUR FORMES ANTERIEURES ET MOYENNES SE FERONT EN UN SEUL TEMPS;

• L'intervention de Mathieu

Son principe est d'utiliser la peau de la verge située en dessous du méat pour la retourner et en la suturant à la peau en avant du méat, former un nouveau tube, amenant le méat à l'extrémité.

 

La zone de prélèvement sera refermée en utilisant une partie du prépuce existant. C'est une méthode fiable, mais l'aspect final n'est souvent pas très esthétique, avec un gland très aplati. 

• L'intervention de Duplay

Pour cette intervention le tuyau sera formé aux dépends de la peau qui est située en avant de la zone du méat urétral. Après libération, il sera refermé avec l'autre berge, permettant d'amener  l'orifice le plus apical possible. La peau de la verge de part et d'autre ou le prépuce résiduel permettra de fermer la zone cruentée.

L'aspect final est nettement plus satisfaisant, mais les risques de fuites sont un peu plus importants. De nombreux artifices opératoires permettent de minimiser ce risque

 

• Le MAGPI

Cette fois-ci, on ne fait pas de lambeau, et on libère l'urètre sur 1 cm environ pour le ramener au bout du gland. et de refermer le gland autour. Il y a peu de risque de fuite, mais une sténosezone rétrécie d'un tuyau (digestif, urinaire ou vasculaire) de l'orifice est fréquent posant des problèmes ultérieurs. Cette méthode n'est valable que pour les hypospades antérieurs.

• et les autres...

De nombreuses autres méthodes ont été décrites, utilisées par certains pour les hypospadias moyens et antérieurs : balanoplastie, spongioplastie, intervention de Leveuf partiel, etc... Chacune d'elle peut avoir ses indications en fonction des considérations locales, mais surtout en fonction des préférences de votre chirurgien pédiatre. La multiplicité des interventions différentes traduit le fait qu'aucune n'est la panacée, et ne se détache réellement en terme de qualité de résultats.

 

Les formes postérieures :

Elles font appel à d'autres techniques plus complexes, dont les résultats sont de plus en plus aléatoires au fur et à mesure que l'orifice est éloigné du sommet de la verge. Le premier temps de l'intervention, comme nous l'avons déjà évoqué consistera toujours en un redressement de la verge. Puis viendra le temps de réparation proprement dite de l'urètre. Parmi les méthodes  qui sont possibles, nous nous cantonnerons à deux grands types : 

• L'intervention de Duckett et ses dérivées

Le but de l'intervention est de couper le prépuce dans le sens de l'épaisseur, et d'utiliser les deux parties pour d'une part faire le tuyau de remplacement (face muqueuse) et d'autre part recouvrir la zone de la verge qui aura été ouverte (face cutanée). Chaque morceau du prépuce va rester attaché à ses vaisseaux, assurant ainsi sa vitalité. Le tube urétral pourra être fait soit en recourbant le lambeau muqueux sur une sonde et en confectionnant un cylindre, soit en suturant chacune de ses berges à une zone de peau laissée sur la face antérieure de la verge.

• Les greffes de lambeau libre

Cette fois-ci on utilisera une greffe sans vaisseaux pour faire ce tuyau. Il y a quelques années, on prélevait la greffe dans la vessie, où on isolait une zone de muqueuse vésicale. Aujourd'hui, on prélève volontiers ce greffon dans la bouche, au niveau de la muqueuse de la joue ou des lèvres. Ce greffon est tubulé, et suturé à l'urètre en bas et au gland en haut.