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Ectopie testiculaire - Cryptorchidie

Écrit par RP, chirurgien pédiatre.

La "fabrication" du testicule se fait juste en dessous du rein. Une fois le testicule prêt, il descend progressivement pour arriver dans les bourses aux alentours de la naissance. L'absence ou l'insuffisance de cette descente est traduite par la cryptorchidie, communément appelée ectopie testiculaire.

La recherche des testicules fait partie de l'examen normal du nourrisson et du jeune enfant. Cette recherche commence à la naissance, et il est nécessaire que, dans le carnet de santé, soit noté la présence ou l'absence des testicules dans les bourses, et dans ce dernier cas, préciser :

  • lequel ou les deux ?
  • si il est ou non palpé ?
  • où il est retrouvé ?

 

Ces informations seront essentielles ultérieurement, en cas de "perte" du testicule lors des examens à un âge plus avancé. En effet, il faut savoir que l'absence des testicules dans les bourses le jour de la naissance, n'est pas inquiétant, et ne nécessite pas de consultation spécialisée à ce moment. 50% des testicules qui ne sont pas en place à la naissance le seront à 6 mois. Cependant, plus le testicule est haut, et moins il a de "chances" de descendre spontanément.

Il est important, dès maintenant, de faire la distinction entre les testicules que l'on palpe, même assez haut, et ceux que l'on ne palpe pas. Cette distinction guidera toute notre démarche. Ces derniers, sont donc  :

  • soit si hauts qu'on ne peut pas les sentir, même avec un examen minutieux
  • soit si petits qu'on ne peut les distinguer du reste de la zone palpée.
  • soit inexistants.

La position des testicules est précisée par le schéma suivant.

 

ectopie classement

 

  1. testicule ascenseur : la glande monte et descend, se trouvant parfois en place. Sauf si il s'associe à une hernie, cette situation ne mérite jamais de traitement chirurgical.
  2. testicule pré-pubien : Il est sur l'os pubien, s'abaisse mais remonte souvent immédiatement.
  3. testicule inguinal : pas toujours facile à abaisser, mais remonte toujours très vite.
  4. testicule intra abdominal juxta-canalaire
  5. testicule intra abdominal haut : comme le précédent, il n'est pas possible de le retrouver à l'examen clinique. Ce sont les testicules non palpés.
  6. cas particulier, l'ectopie vraie : le testicule s'est trompé "d'aiguillage" et est descendu en dehors de la bourse. Il est souvent retrouvé à la racine de la cuisse ou sous les adducteurs. L'intervention s'imposera pour lui faire réintégrer la bourse.

 

La consultation avec le chirurgien pédiatre doit être d'autant plus précoce que le testicule est haut. En l'absence de palpation du testicule, la première consultation doit avoir lieu vers 3 mois, permettant un examen très précis, par un praticien habitué à ce genre de problème, une première explication pour les parents et un nouvel examen 3-4 mois plus tard, permettant le plus souvent de confirmer la première impression diagnostique.

En cas de testicule existant, même haut, le premier contact avec le chirurgien pédiatre se situera également  vers 3 mois.

Pendant toute cette période intermédiaire, AUCUN examen complémentaire à type d'imagerie n'a d'intérêt.. Nous avons essayé chacun des examens à notre disposition et il s'avère qu'aucun d'entre eux n'est à même d'apporter des éléments plus fiables qu'un examen bien conduit.

 

  • l'échographie, qui a l'avantage d'être facile et non invasive, ne permet schématiquement que de retrouver les testicules qui sont cliniquement palpés. Elle est source de nombreux faux positifs (testicules trouvés qui n'existent pas !) et de faux négatifs.
  • le scanner qui lui est irradiant, n'apporte pas d'argument de position pour les testicules non palpés.
  • l'IRM, non irradiante, mais traumatisante pour l'enfant du fait du bruit important, et nécessitant souvent une sédation (micro-anesthésie), voire une vraie anesthésie, n'a pas non plus fait la preuve de son intérêt.

 

L'abstention thérapeutique devant des testicules ectopique est interdite. En effet, la place du testicule dans les bourses n'est pas un hasard. La température nécessaire à leur fonction doit rester plus basse que le reste du corps. Si on les laisse en position haute, la première conséquence (et la moins grave !!) est un risque très important de perte de fertilité. Le risque le plus grave est celui de la survenue avec une fréquence très importante (150 fois plus que dans la population générale) d'un CANCER DU TESTICULE si la glande reste au chaud après la puberté.


La mise en œuvre des traitements médicaux, à base d'injection d'hormones féminines (HCGHormone sexuelle féminine) n'a plus de raison d'être. Ce traitement a été pratiqué pendant de nombreuses années, ne montrant son "efficacité" que pour les testicules qui seraient spontanément descendus. Ces injections étaient douloureuses, et il n'est vraisemblable que l'action cellulaire sur les testicules pose  des problèmes de fertilité. D'autres traitements hormonaux ont été essayés sans plus de succès.

La seule possibilité thérapeutique reste donc la chirurgie. L'âge pour y recourir a considérablement diminué depuis une vingtaine d'année. En effet, la tendance était d'opérer les enfants entre 6 et 10 ans, puis vers 2 ans selon la position testiculaire. L'expérience a montré qu'il était préférable de ne pas attendre des âges aussi avancés. L'attente doit se limiter aux possibilités de descente spontanée, c'est à dire 6 à 8 mois. Jusqu'à très récemment, on pensait que le meilleur âge pour opérer les enfants était 2 ans. Des études récentes ont prouvé que ce n'était pas optimum. Aujourd'hui, on s'accorde à dire qu'il faut opérer les enfants vers 9 mois.

La chirurgie va consister en une petite incision au-dessus du pubis du côté en cause, puis une libération des vaisseaux du testicule et du déférent. Ces manœuvres doivent permettre d'obtenir un pédicule suffisamment long pour permettre au testicule de descendre sans tension excessive. Dès lors, on prépare un chemin pour le mettre dans la bourse, et par une petite incision du scrotum, on attire le testicule vers le bas. Sa mise en place se fera en général dans une petite logette sous-cutanée scrotale. Il a rarement besoin d'y être accroché si la dissection a été suffisante.

Parfois, il sera impossible de mener le testicule jusqu'en bas. On devra se contenter de le mettre en position "intermédiaire", pour pouvoir l'abaisser complètement dans un second temps, quelques mois après.

La chirurgie se fait habituellement en hôpital de jour, avec une  sortie le soir de l'intervention. Comme toujours chez l'enfant, et dans les équipes habituées, en complément de l'anesthésie générale, on pratiquera une anesthésie loco-régionalec'est une anesthésie qui est comme une anesthésie locale élargie, et qui associée à l'anesthésie générale, permet de diminuer la douleur post-opératoire pour protéger l'enfant de la douleur pendant les heures qui suivent l'intervention.

Les suites opératoires sont souvent des plus simples, avec une remise en garde (crèche, nourrice...) dès le lendemain de l'intervention. Il n'y a pas lieu de leur interdire quoique ce soit sur le plan de leur activité. Les grands enfants que l'on pourrait être amenés à opérer (par négligence ou manque d'information) pourront retourner à l'école dès le lendemain et reprendre le sport immédiatement sauf précision contraire de votre chirurgien pédiatre.

Les complications possibles sont au nombre de deux (en dehors des problèmes exceptionnels d'infection locale) :

 

  • la remontée du testicule est une éventualité rare, mais non impossible. Cela se produit souvent lorsque la tension sur le pédicule est un peu trop importante, soit lorsque la fixation n'est pas satisfaisante. Cette situation est préoccupante, mais non grave, nécessitant une reprise chirurgicale pour remettre le testicule à sa place sans préjudice pour l'avenir.
  • L'atrophie du testicule, est quant à elle heureusement exceptionnelle. Le testicule diminue de taille dans les mois qui suivent l'intervention. Ceci est dû à un traumatisme des vaisseaux du testicule, soit pendant l'intervention (ils sont très petits, et il suffit de peu de chose pour les abîmer), soit après l'intervention. Cette atrophie est définitive, avec un testicule dont les fonctions de spermatogenèse sont détruites. La fonction endocrine (sécrétion des hormones mâles : testostérone) reste le plus souvent active.

 

Mais, dans la très grande majorité des cas, les suites à moyen et long terme sont le plus souvent très simples, avec un testicule qui reste bien à sa place, de bonne taille, de consistance normale et qui grandira bien dès la période prépubertaire.


Devant un testicule impalpable, l'attitude est un peu différente. Ceci ne concerne plus l'âge auquel il est souhaitable d'intervenir. La chirurgie se fera au même âge, avec une proposition thérapeutique vers l'âge de 8-9 mois. En effet, à cet âge, si le testicule n'est pas "sorti" du ventre, il n'y a plus aucune chance qu'il le fasse. Il faut donc que le chirurgien pédiatre propose une intervention chirurgicale. Celle-ci comprendra TOUJOURS un premier temps de cœlioscopievoie d'abord micro-invasive de l'abdomen, permettant de pratiquer des interventions avec une caméra et quelques autres points d'entrée (3 à 10mm), plutôt qu'une vraie incision qui abîme les muscles.. Les constatations faites lors de celle-ci permettront de continuer l'intervention par la tactique la mieux adaptée au cas de votre enfant.. Quatre cas peuvent se présenter. Schématiquement :

 

  1. Le testicule est retrouvé dans le ventre. Il est de bonne qualité apparente, et d'une taille correcte. Il est très haut situé et les possibilités de l'amener à sa place sans abîmer sa vascularisation sont très faibles. On va donc alors "préparer" le terrain pour une seconde intervention qui se fera au mieux 6 mois plus tard. Cette préparation va consister à couper, après les avoir coagulés, les vaisseaux principaux du testicule (vaisseaux spermatiques). Cette section va permettre au pédicule accessoire (vaisseaux déférentiels) de se développer pendant 6 mois pour permettre au cours d'une nouvelle cœlioscopievoie d'abord micro-invasive de l'abdomen, permettant de pratiquer des interventions avec une caméra et quelques autres points d'entrée (3 à 10mm), plutôt qu'une vraie incision qui abîme les muscles. de pédiculiser le testicule sur ces vaisseaux et de l'abaisser. Les deux temps de cette intervention constituent l'intervention de Fowler-Stephens.
  2. Le testicule est retrouvé, très proche de l'orifice inguinal et il paraît abaissable. Il faut donc le mettre en place et reprenant une voie classique.
  3. Le testicule est retrouvé dans le ventre. Il est minuscule. Sa fonctionnalité n'est pas envisageable. Il va falloir l'enlever. L'intervention se poursuivra par la fixation de l'autre testicule pour lui éviter les risques de torsion ultérieure.
  4. Le testicule n'est pas dans le ventre. Il faut en avoir la CERTITUDE, pour les raisons exposées plus haut. Cette certitude ne peut être apportée qu'en retrouvant les vaisseaux du testicule et le canal déférent converger vers l'orifice inguinal. Dès lors la cœlioscopievoie d'abord micro-invasive de l'abdomen, permettant de pratiquer des interventions avec une caméra et quelques autres points d'entrée (3 à 10mm), plutôt qu'une vraie incision qui abîme les muscles. est terminée, et on pratique une petite incision inguinale. Il y a encore deux possibilités :
    1. Le testicule retrouvé est minuscule : on l'enlève et on fixe l'autre comme ci-dessus
    2. le testicule est de qualité convenable et on va l'abaisser comme dans le cas des testicules palpés. Cette éventualité est rare. En effet, un bon examen clinique permet dans la majorité des cas de le palper. Cela pourrait ne pas être le cas chez les enfants qui présentent un gros panicule graisseux au-dessus du pubis ou lorsque le testicule est particulièrement mou

 

La chirurgie cœlioscopique ne présente pas de difficulté particulière à cet âge, à condition bien-sûr d'y être habitué. Votre chirurgien pédiatre sera amené à utiliser entre 1 et 3 points d'entrée (trocarts) le plus souvent de 3mm, exceptionnellement de 5mm, jamais plus. Comme toute chirurgie cœlioscopique, la mise en place du premier trocart se fait souvent à l'aveugle, exposant à des complications exceptionnelles de perforation d'organe ou de vaisseau. Celles-ci doivent être reconnues et réparées. A l'heure actuelle, cette chirurgie ne se fait pas en ambulatoire. Il est nécessaire de passer une nuit post-opératoire sur place. Ceci sera peut-être amené à changer dans les années à venir. Après la sortie, aucune précaution particulière ne s'impose. Les bains et l'alimentation seront normaux.

Les résultats à moyen et long terme sont moins bons que dans le cas où le testicule est palpé. En effet, il arrive plus souvent que survienne une atrophie testiculaire totale ou partielle (10 à 20 %). Lorsque le résultat est satisfaisant et n'évolue pas pendant la première année, il restera stable dans la quasi totalité des cas.

 


Plusieurs éléments sont à considérer :

  • l'incidence sur la fertilité. On a beaucoup accusé l'ectopie testiculaire d'être vecteur de stérilité. La vérité est moins simple. De nombreux paramètres entrent en ligne de compte :

 

    • l'uni ou bilatéralité de l'ectopie
    • la position du testicule
    • le type d'intervention
    • la pratique de l'opérateur
    • la qualité intrinsèque du testicule

 

Si la bilatéralité de l'ectopie est un facteur majeur de diminution de la fertilité, Il apparaît que même des ectopies unilatérales correctement opérées, avec un testicule controlatéral de bonne qualité, peuvent entraîner à elles seules des problèmes de stérilité. La biopsie testiculaire qui était très prisée il y a une vingtaine d'années n'a plus d'indication actuellement. Il est également important de préciser qu'une composante psychogène est très importante dans les phénomènes de stérilité, et il n'y a pas lieu d'alerter l'enfant (ou le jeune homme) avant que des tentatives sérieuses de procréation aient été effectuées. Enfin si un des testicules a été enlevé, il n'y a pas d'incidence particulière sur la fertilité.

Ceci ne doit pas tourner à l'obsession, car on sait faire aujourd'hui des fécondations in vitro (FIV) avec très peu de spermatozoïdes.

 

  • la conduite à tenir devant la monorchidie (un seul testicule) quelle que soit sa cause. Le fait d'avoir un seul testicule ne pose aucun problème en soi, si ce n'est qu'il faut y faire dix fois plus attention ! Deux types de problèmes peuvent survenir :
    • La torsion du testicule dont le risque est l'ischémietraduit une souffrance de l'organe, par une diminution de l'afflux sanguin. Ceci peut toucher tous les organes, les membres, etc... , voire la nécroseC'est le terme ultime de l'ischémie, avec un arrêt complet de l'arrivée de sang dans l'organe qui de ce fait meurt et pourrit. . Elle doit être impérativement prévenue par une fixation du testicule isolé. La période de prédilection de ces torsions se situe aux alentours de la puberté. Cette fixation doit donc être faite avant : soit au cours d'un des temps opératoires, soit entre 3 et 5 ans pour éviter l'interférence scolaire.
    • La fracture du testicule occasionnée par un traumatisme violent. Il est bien évident qu'on ne peut élever son fils dans un cocon sous prétexte qu'il n'a qu'un seul testicule, mais on peut l'orienter vers des sports à moindre risque. Il est par exemple souhaitable d'éviter les sports de combat, de contact violent. Il est par contre illusoire de vouloir les empêcher de faire des sports collectifs type football ou rugby. Il faudra leur faire comprendre que le port d'une coquille est indispensable lors de ces pratiques. Votre chirurgien pédiatre vous conseillera au mieux pour ces orientations.

 

  • Il faut également savoir qu'il est toujours possible de mettre en place une prothèse en plastique pour rendre un aspect esthétique "normal". Cette mise en place ne pourra se faire que sur la demande de l'intéressé lui-même, après la puberté pour bien apprécier la taille de la prothèse à mettre en place. L'expérience montre que bien peu de jeunes gens monorchides font cette demande.
  • Enfin, il faut savoir que le risque de survenue d'un cancer testiculaire est supérieur à celui constaté dans la population générale, même si le testicule est correctement abaissé (risque multiplié par 4). Celui-ci peut même survenir sur le testicule controlatéral qui était spontanément en place Il s'agit de cancer dont le pronostic est excellent lorsqu'il est diagnostiqué tôt. "L'avantage" du testicule est qu'il est extériorisé et palpable. Il faut donc expliquer à l'adolescent que l'autopalpation doit être systématique et que le moindre changement survenant dans le contenu scrotal doit faire consulter rapidement.

 

En conclusion, la découverte d'une ectopie testiculaire chez un enfant doit faire envisager rapidement une intervention chirurgicale, au mieux vers 9 mois, pour limiter des complications dont certaines peuvent être importantes. L'interrogation de votre pédiatre s'impose, et celui-ci vous orientera rapidement vers le chirurgien pédiatre de son choix.