Ectopie testiculaire - Cryptorchidie - chirurgie du testicule impalpable

Devant un testicule impalpable, l'attitude est un peu différente. Ceci ne concerne plus l'âge auquel il est souhaitable d'intervenir. La chirurgie se fera au même âge, avec une proposition thérapeutique vers l'âge de 8-9 mois. En effet, à cet âge, si le testicule n'est pas "sorti" du ventre, il n'y a plus aucune chance qu'il le fasse. Il faut donc que le chirurgien pédiatre propose une intervention chirurgicale. Celle-ci comprendra TOUJOURS un premier temps de cœlioscopievoie d'abord micro-invasive de l'abdomen, permettant de pratiquer des interventions avec une caméra et quelques autres points d'entrée (3 à 10mm), plutôt qu'une vraie incision qui abîme les muscles.. Les constatations faites lors de celle-ci permettront de continuer l'intervention par la tactique la mieux adaptée au cas de votre enfant.. Quatre cas peuvent se présenter. Schématiquement :

 

1. Le testicule est retrouvé dans le ventre. Il est de bonne qualité apparente, et d'une taille correcte. Il est très haut situé et les possibilités de l'amener à sa place sans abîmer sa vascularisation sont très faibles. On va donc alors "préparer" le terrain pour une seconde intervention qui se fera au mieux 6 mois plus tard. Cette préparation va consister à couper, après les avoir coagulés, les vaisseaux principaux du testicule (vaisseaux spermatiques). Cette section va permettre au pédicule accessoire (vaisseaux déférentiels) de se développer pendant 6 mois pour permettre au cours d'une nouvelle cœlioscopievoie d'abord micro-invasive de l'abdomen, permettant de pratiquer des interventions avec une caméra et quelques autres points d'entrée (3 à 10mm), plutôt qu'une vraie incision qui abîme les muscles. de pédiculiser le testicule sur ces vaisseaux et de l'abaisser. Les deux temps de cette intervention constituent l'intervention de Fowler-Stephens.
2. Le testicule est retrouvé, très proche de l'orifice inguinal et il paraît abaissable. Il faut donc le mettre en place et reprenant une voie classique.
3. Le testicule est retrouvé dans le ventre. Il est minuscule. Sa fonctionnalité n'est pas envisageable. Il va falloir l'enlever. L'intervention se poursuivra par la fixation de l'autre testicule pour lui éviter les risques de torsion ultérieure.
4. Le testicule n'est pas dans le ventre. Il faut en avoir la CERTITUDE, pour les raisons exposées plus haut. Cette certitude ne peut être apportée qu'en retrouvant les vaisseaux du testicule et le canal déférent converger vers l'orifice inguinal. Dès lors la cœlioscopievoie d'abord micro-invasive de l'abdomen, permettant de pratiquer des interventions avec une caméra et quelques autres points d'entrée (3 à 10mm), plutôt qu'une vraie incision qui abîme les muscles. est terminée, et on pratique une petite incision inguinale. Il y a encore deux possibilités :
   1. Le testicule retrouvé est minuscule : on l'enlève et on fixe l'autre comme ci-dessus
   2. le testicule est de qualité convenable et on va l'abaisser comme dans le cas des testicules palpés. Cette éventualité est rare. En effet, un bon examen clinique permet dans la majorité des cas de le palper. Cela pourrait ne pas être le cas chez les enfants qui présentent un gros panicule graisseux au-dessus du pubis ou lorsque le testicule est particulièrement mou

 

La chirurgie cœlioscopique ne présente pas de difficulté particulière à cet âge, à condition bien-sûr d'y être habitué. Votre chirurgien pédiatre sera amené à utiliser entre 1 et 3 points d'entrée (trocarts) le plus souvent de 3mm, exceptionnellement de 5mm, jamais plus. Comme toute chirurgie cœlioscopique, la mise en place du premier trocart se fait souvent à l'aveugle, exposant à des complications exceptionnelles de perforation d'organe ou de vaisseau. Celles-ci doivent être reconnues et réparées. A l'heure actuelle, cette chirurgie ne se fait pas en ambulatoire. Il est nécessaire de passer une nuit post-opératoire sur place. Ceci sera peut-être amené à changer dans les années à venir. Après la sortie, aucune précaution particulière ne s'impose. Les bains et l'alimentation seront normaux.

Les résultats à moyen et long terme sont moins bons que dans le cas où le testicule est palpé. En effet, il arrive plus souvent que survienne une atrophie testiculaire totale ou partielle (10 à 20 %). Lorsque le résultat est satisfaisant et n'évolue pas pendant la première année, il restera stable dans la quasi totalité des cas.