Varicocèle

La varicocèle est une dilatation veineuse des veines de la bourse (essentiellement à gauche). L'anatomie explique cette prédominance quasi-exclusive

En effet, la varicocèle est développée au dépens de la veine spermatique. C'est l'insuffisance de sa fonction "antireflux", la destruction de ses valvules veineusespetites zones de tissu, situées à l'intérieur des veines, empêchant le reflux du sang "à l'envers"  qui entraîne cette dilatation.

 

 

Comme on peut le voir sur le schéma ci-dessus, les deux veines spermatiques ne se jettent pas au même endroit. La veine droite se jette directement et obliquement dans la veine cave, et n'est pratiquement jamais le siège d'une insuffisance. La seule possibilité d'avoir une varicocèle est la survenue d'une compression à ce niveau. Cela ne rentre pas dans le sujet de cet article. La veine spermatique gauche, au contraire se jette dans la veine rénale gauche, de façon perpendiculaire. Le reflux  sanguin veineux rénal dans la veine va entraîner progressivement une altération des mécanismes antireflux (essentiellement les valvulespetites zones de tissu, situées à l'intérieur des veines, empêchant le reflux du sang "à l'envers" ) et celui-ci sera de plus en plus prononcé, entraînant à terme la varicocèle qui est la conséquence visible de la perte de continence de la veine. Le mécanisme est similaire à celui qui se produit au niveau des jambes dans les varices des membres inférieurs.

La dilatation progressive des veines dans la bourse va entraîner l'aspect typique de varicocèle

 

 

avec un lacis veineux, bien visible au niveau de la bourse. La découverte aura lieu en général entre 9 et 14 ans, âge auquel elle commence à se développer. L'attention est le plus souvent attirée par l'adolescent lui-même, parfois associée à des phénomènes de lourdeur de la bourse. Lors de l'examen, le chirurgien pédiatre va rechercher l'intensité de l'insuffisance veineuse. Cette intensité est traduite par :

• l'importance du lacis veineux
• la faculté de celui-ci de se remplir lors de l'augmentation de la pression intra-abdominale (manœuvre de Valsalva).

Il n'y a aucun examen complémentaire simple qui puisse étayer le diagnostic qui est essentiellement clinique. Les angiographies veineuses sont agressives sans intérêt pour le diagnostic. L'échographie ou le doppler ne font que confirmer ce qui est évident cliniquement. Il n'y a donc aucune indication à les pratiquer, tout au moins dans un premier temps.

Le pronostic est essentiellement lié à la fonction de production des spermatozoïdes. En effet, le testicule supporte assez mal de se retrouver "au chaud", et la présence de la varicocèle a tendance à faire monter la température intra scrotale, d'autant plus qu'elle est plus importante. Il est très difficile de prévoir quel va être le degré de retentissement de cet excès de chaleur dans chaque cas particulier, mais il est certain que parmi les jeunes adultes ayant des problèmes de fertilité, la découverte d'une varicocèle est d'une grande fréquence.

Les moyens thérapeutiques sont essentiellement radio-interventionnels et chirurgicaux :

1. l'embolisation de la veine spermatique se fait après une phlébographieexamen radiologique permettant de voir l'intérieur des veines en injectant du produit de contraste. Ceci se fait au bon endroit, grâce à un cathéter introduit dans une grosse veine, et guidé jusqu'au bon endroit rétrograde (passant par la veine rénale). On descend un cathéter dans la veine spermatique et on injecte soit des produits sclérosants, soit des petits fragments d'une sorte d'éponge qui va obturer la veine. Le risque est d'avoir des veines accessoires petites qui vont se développer secondairement entraînant une récidive.
2. la chirurgie peut être :

• • soit traditionnelle, avec une ligature de la veine spermatique juste un peu en dessous de la veine rénale. C'est une intervention assez délabrante, car il faut arriver très loin en arrière, pour avoir une bonne appréciation des choses. Il faut de plus faire une phlébographieexamen radiologique permettant de voir l'intérieur des veines en injectant du produit de contraste. Ceci se fait au bon endroit, grâce à un cathéter introduit dans une grosse veine, et guidé jusqu'au bon endroit per-opératoire, à la recherche de veines accessoires.
  • Soit par cœlioscopievoie d'abord micro-invasive de l'abdomen, permettant de pratiquer des interventions avec une caméra et quelques autres points d'entrée (3 à 10mm), plutôt qu'une vraie incision qui abîme les muscles. (mise en place d'une caméra par l'ombilic et de deux autres orifices pour travailler, tous ne mesurant que 5 mm de diamètre). On retrouve la veine spermatique très facilement, on la libère et on la coupe (après l'avoir liée, clippée ou coagulée). L'agrandissement que donne la cœlioscopievoie d'abord micro-invasive de l'abdomen, permettant de pratiquer des interventions avec une caméra et quelques autres points d'entrée (3 à 10mm), plutôt qu'une vraie incision qui abîme les muscles. (x10) permet très bien voir la région, de bien séparer l'artère et de rechercher les petites veines accessoires pour les couper également, et dans la mesure du possible de sauvegarder les vaisseaux lymphatiques.

Les indications thérapeutiques sont très variables.

L'intervention s'impose quand :

1. la varicocèle est gênante ou douloureuse
2. la varicocèle est très volumineuse
3. la varicocèle a tendance à s'accroître rapidement.

Il n'y a pas d'âge plus adapté qu'un autre pour fixer l'intervention. Les critères ci-dessus sont les meilleurs moyens de choisir si et quand il faut intervenir sur une varicocèle. Le choix de la méthode est fonction du chirurgien pédiatre. Les diverses méthodes donnent des résultats similaires, mais les suites opératoires sont considérablement plus simples par la voie cœlioscopique.

 

Les suites opératoires

• A court terme,
  • Par voie traditionnelle, il est souvent nécessaire de mettre en place un petit drain pendant 24-48 heures. La dissociation musculaire et le grand décollement nécessaire se traduisent souvent par des douleurs post-opératoires qu'il conviendra de traiter. La sortie se fait vers le 4-5ème jour. La reprise scolaire sera faite entre le 8^ème et le 18^ème jour, la reprise sportive vers un mois.
  • Par cœlioscopie, la sortie a lieu le lendemain (la cœlioscopie en ambulatoire reste à l'étude). La reprise scolaire et sportive peut se faire immédiatement. Il n'y a que très peu de douleurs post-opératoires
• A moyen et long terme,
  • la varicocèle ne va jamais disparaître. Elle va s'affaisser, n'étant plus irriguée par le flux sanguin. En conséquence la bourse va rester légèrement plus grosse qu'à droite.
  • La récidive va survenir dans 10% des cas environ. Il s'agit parfois d'une récidive très précoce, traduisant une insuffisance de traitement, mais parfois au bout de plusieurs années. La recherche de la cause de la récidive passe souvent par une phlébographie, avec parfois une embolisation dans le même temps. La reprise chirurgicale est également possible.
  • La survenue d'une hydrocèle vaginale, par insuffisance de drainage (et non pas par persistance du canal comme c'est habituel dans les hydrocèles et kystes du cordon. Celle-ci peut survenir dans environ 10% des cas, entre 1 et 10 ans après la première intervention. Son traitement est bien codifié par plicature de la vaginale testiculaireenveloppe située autour du testicule, entraînant alors une guérison totale.
• A plus long terme, nous ne reviendrons pas sur les risques pour la fertilité qui dépassent à la fois le cadre de cet article, et les compétences du chirurgien pédiatre.

En conclusion,

la varicocèle est une anomalie assez fréquente du système veineux génital du garçon. Son apparition entre 10 et 15 ans passe souvent inaperçue pendant un certain temps. Son traitement, quand il s'impose, cherche à améliorer le confort local, et à prévenir les troubles éventuels de la fertilité. Concernant ceux-ci, il semble qu'il y ait intérêt à rester assez vague sur ce risque qu'on évalue mal, et à ne pas faire d'étude systématique du spermogramme, le risque étant d'induire une majoration des phénomènes par des facteurs psychogènes.