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La cœlioscopie

Écrit par RP, chirurgien pédiatre.

La cœlioscopie a des intérêts et des complications qui lui sont propres. Il ne s'agit que d'un moyen parmi d'autres d'aborder la zone opératoire. Pour certaines interventions, elle va donner un abord meilleur, une vision meilleure, une facilité plus grande. Pour d'autres, c'est le contraire. Le fait de prévoir une intervention par cœlioscopie ne doit pas faire oublier que votre chirurgien pédiatre pourra à tout moment "convertir", c'est à dire revenir à une voie traditionnelle. Vous devez en être prévenu avant l'intervention.


Parmi les inconvénients de la cœlioscopie, il faut retenir :

  • l'anesthésie qui est souvent plus profonde avec une intubation trachéale obligatoire
  • l'installation opératoire est souvent plus longue
  • la mise en place de l'optique de la caméra par le premier "trou" se fait souvent à l'aveugle. Ceci a pour conséquence un risque à ce moment précis de lésion ou de perforation d'un organe ou d'un vaisseau. Ceci est exceptionnellement grave, et ne tire pas à conséquence dans la mesure où le chirurgien pédiatre s'aperçoit de cet état de fait et prend les dispositions nécessaires pour les réparer.
  • la nécessité d'un chirurgien pédiatre habitué à cette voie d'abord, les gestes étant très différents de la chirurgie ouverte.

Parmi les avantages de la cœlioscopie, :

  • bien-sûr la modicité des cicatrices, chaque orifice de trocart mesurant en général 3 ou 5 mm chez l'enfant, exceptionnellement 10mm
  • les suites opératoires souvent nettement raccourcies, avec une reprise scolaire et sportive nettement plus rapide.
  • la modicité des douleurs post-opératoires, celles-ci étant le plus souvent la conséquence des tractions sur les écarteurs pour bien voir.
  • la magnification optique due à l'optique et aux caméras actuelles, avec des images agrandies 10 fois et particulièrement nettes.
  • la visualisation de toute la cavité abdominale, ce qui est impossible par de toutes petites voies d'abord, et parfois de redresser un diagnostic ou de découvrir quelque chose d'inattendu.
  • la possibilité de faire la même chose qui aurait été pratiquée en chirurgie ouverte

Ces quelques remarques sont également valables pour toutes les voies d'abord micro-invasives en chirurgie pédiatrique :

  • la thoracoscopie
  • la rétropéritonéoscopie
  • la cystoscopie trans-pariétale
  • etc...

Le reportage en image ci-dessous a pour but unique d'expliquer comment cela se passe en réalité. Ces images ont été prises lors d'une seule et unique intervention.

Après la mise en condition et la réalisation de l'anesthésie générale avec dans tous les cas la mise en place d'une sonde d'intubation,

  

coelioscopie 1

 

L'anesthésie sera controlée en permanence grâce à cet écran qui permet de mesurer l'activité du cœur, l'oxygénation du sang, l'intensité de l'anesthésie, etc...

 

 moniteur 01

 

Le badigeonnage de la zone opératoire se fait avec un antiseptique pour permettre d'obtenir une zone opératoire décontaminée avant de mettre les champs (tissus ou plutôt actuellement textiles non tissés qui délimitent la zone opératoire)

 

badig 01

 

Les instruments spécifiques à la cœlioscopie sont placés sur la table d'instrumentation. Il faut remarquer que ces instruments sont longs, pour permettre de travailler "à l'intérieur depuis l'extérieur". Il comportent des pinces, des ciseaux, et des instruments permettant de faire des coagulations à l'intérieur du ventre. Chez l'enfant, et sauf cas exceptionnels, ils mesurent au maximum 5mm de diamètre, parfois 3 ou 2 chez les plus petits.

 

instrum 01

 

La première phase de l'intervention va consister à "gonfler" la cavité abdominale. En effet, il est indispensable d'agrandir l'espace de travail qui, sinon, est virtuel. Pour cela on va injecter du CO2 (gaz carbonique que l'on trouve dans l'air ambiant, qui est conditionné en bouteille haute pression) pour ouvrir cet espace. Un des moyens pour le faire est d'utiliser une aiguille spéciale, mais on peut aussi parfois faire une vraie incision initiale pour mettre en place la caméra.

 

gonfl 01

 

Une fois cet espace largement ouvert, on pourra alors mettre en place le premier trocart. Celui-ci permettra alors de faire la suite de l'intervention sous le contrôle de la vue.

 

troc 01

 

En mettant en place de l'optique qui est reliée à la caméra

 

optique

 

Et on mettra alors autant de trocarts que nécessaire

 

trocarts

 

L'intervention se fera alors en suivant ses faits et gestes sur une console vidéo placée devant le chirurgien pédiatre

 

opere 01

 

Cette console comporte de bas en haut le système de gonflage, la caméra vidéo et la source génératrice de lumière froide

 

console 01

 

A la partie haute de cette console, l'écran de visualisation qui permet le suivi de l'intervention, et d'effectuer les gestes avec une précision accrue (l'agrandissement est d'environ 10 fois). Le chirugien pédiatre et son aide suivent le déroulement des gestes au fur et à mesure de l'avancement des temps (ici la libération d'un appendice malade)

 

ecran 01

 

La difficulté de la technique, pour les chirurgiens non entraînés est la déconnexion entre la visualisation et la gestuelle. Celle-ci se passe "en-bas", alors qu'on regarde "en-haut".

 

opere 02

 

L'intervention terminée, on referme les différentes ouvertures qui, on le rappelle, mesurent en général 5mm, par des petits fils qui se résorbent en quelques semaines. Aucun pansement n'est habituellement nécessaire.