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Invagination intestinale aiguë

Écrit par RP, chirurgien pédiatre.

L'invagination intestinale aiguë du nourrisson est une affection brutale de l'enfant, entraînant des douleurs abdominales brutales, intenses, et paroxystiquese dit de douleurs qui sont brutales, souvent intenses et qui disparaissent spontanément au bout de quelques secondes, quelques minutes ou quelques heures . Elle survient plus volontiers entre 3 mois et 3 ans, mais aucun âge ne peut faire récuser le diagnostic.

Mécanisme

Le phénomène de l'invagination peut se comparer à un "doigt de gant que l'on retourne".

 

invagination : mécanisme

 

Il se produit parce que la mobilité de l'intestin est diminuée par des anomalies que nous reverrons plus tard. Ce retournement, qui peut se poursuivre très loin (plusieurs dizaines de centimètres), a pour première conséquence de comprimer les vaisseaux de l'intestin, jusqu'à empêcher toute arrivée de sang au niveau de la tête de l'invaginationC'est la partie initiale qui a commencé à se retourner, et à rentrer à l'intérieur de l'intestin distal . Le risque majeur est donc l'ischémietraduit une souffrance de l'organe, par une diminution de l'afflux sanguin. Ceci peut toucher tous les organes, les membres, etc... puis la nécroseC'est le terme ultime de l'ischémie, avec un arrêt complet de l'arrivée de sang dans l'organe qui de ce fait meurt et pourrit.  de l'intestin.

 

invagination: vue opératoire

 

La seconde conséquence, plus tardive, est la survenue d'un syndrome occlusifc'est le blocage du transit intestinal par un phénomène organique (au contraire de la constipation), empêchant tout transit. Ce syndrôme se manifeste par des douleurs, des nausées puis des vomissements.

Symptomatologie

Les signes typiques de cette pathologie sont au nombre de 3 :

 

  1. des douleurs paroxystiquesse dit de douleurs qui sont brutales, souvent intenses et qui disparaissent spontanément au bout de quelques secondes, quelques minutes ou quelques heures  : l'enfant est tout à fait tranquille, souvent en train de jouer, et brutalement se met à pleurer, en se plaignant du ventre. Cet état va durer quelques minutes, jusqu'à un quart d'heure, puis tout rentre dans l'ordre, et l'enfant se remet à jouer comme si de rien n'était.. Quelque temps après (de 15 minutes à quelques heures), le phénomène douloureux reprend à nouveau, dans les mêmes conditions.
  2. parallèlement, l'enfant refuse de manger (le plus souvent son biberon), voire vomit.
  3. plus tard, lors d'un change, on peut retrouver dans la couche (ou dans les selles) quelques filets de sang. Ceux-ci traduisent déjà une forme assez évoluée, avec une ischémietraduit une souffrance de l'organe, par une diminution de l'afflux sanguin. Ceci peut toucher tous les organes, les membres, etc...  partielle de l'intestin qui souffre déjà. A ce moment, le caractère d'urgence est majeur, avant la survenue d'une nécroseC'est le terme ultime de l'ischémie, avec un arrêt complet de l'arrivée de sang dans l'organe qui de ce fait meurt et pourrit. .

Ces signes sont souvent associés à une histoire caractéristique : dans les semaines qui ont précédé, l'enfant a été enrhumé, a présenté une angine ou une otite. Ceci entraîne l'apparition de petits ganglions autour de l'intestin, et d'une induration de la paroi de l'intestin. C'est cette induration qui va entraîner la diminution de mobilité de l'intestin dont nous avons parlé plus haut.

 

Conduite à tenir

Il s'agit d'une URGENCE ! Il est impératif, devant ce tableau de vérifier si il existe ou non une invagination. Cette vérification se fait grace à un examen simple, facilement reproductible par des radiologues qui y sont habitués : l'échographieExamen par ultrasons permettant d'étudier la morphologie des organes abdominale. Celle-ci va retrouver le "boudin" d'invagination, soit en longueur, soit surtout par une vue transversale montrant les différentes couches de l'intestin représentant une image en cocarde.

 

invagination échographie

 

L'étape suivante consiste en une tentative de régler le problème par un moyen radiologique : il s'agit d'un lavement radiologique, soit à la baryte, soit à l'air selon les habitudes du radiologue.

 

invagination : ASP

 

Cet examen se fera IMPERATIVEMENT en présence du chirurgien pédiatre. Il consiste, après la mise en place d'une petite canule dans l'anus, à injecter sous faible pression le produit de contraste choisi. Celui-ci va remplir progressivement l'intestin jusqu'à la zone de l'invagination.

 

invagination lavement

 

invagination lavement

 

La faible pression va "repousser" le boudin d'invagination, très progressivement. Cette réduction va se faire la plupart du temps jusqu'au bout (matérialisé par le remplissage massif de l'intestin grêle). Parfois, ce lavement ne peut pas réduire complètement cette invagination.

La chirurgie

Deux cas se posent, très différents l'un de l'autre :

  1. Si l'invagination n'est pas réduite, l'intervention s'impose rapidement, après un rapide bilan, une visite de l'anesthésiste, et parfois une bonne mise en condition. Après l'anesthésie générale, le chirurgien pédiatre palpe le ventre de l'enfant pour déterminer où s'est arrêtée la réduction radiologique (en effet, le siège peut s'être modifié après la fin de la radiologie). Ceci va permettre de préciser le lieu de l'incision. Celle-ci sera horizontale, grande, permettant d'extérioriser la zone invaginée. En effet, la réduction doit se faire hors du ventre pour ne pas risquer d'ensemencer la cavité abdominale en cas de difficulté de réduction. Dès lors, soit la réduction est possible et il faut en plus rechercher une cause éventuelle (diverticule ou polype, exceptionnellement retrouvés). La plupart du temps, on ne retrouve que de gros ganglions ou des structures identiques de la paroi de l'intestin.
     
    invagination per-opératoire
     
    Il faut également enlever l'appendice pour diminuer le risque de récidive. Soit la réduction n'apparaît pas possible, et il faut enlever le morceau d'intestin invaginé, sans chercher à le réduire, et rétablir la continuité de l'intestin.
  2. Si l'invagination est réduite, l'attitude varie selon les équipes. La plupart pense qu'il n'est pas utile d'intervenir. Pour ma part, je ne suis pas d'accord avec cette attitude, et une intervention, éventuellement différée au lendemain, permettra de vérifier l'absence de cause, d'enlever l'appendice. Elle se fait par une toute petite incision à droite. Son principal intérêt est de faire diminuer le risque de récidive de plus de 10% à moins de 1%. Ceci est bien sûr à mettre en balance avec une anesthésie, mais, à défaut d'intervention, à chaque épisode douloureux abdominal, on se retrouve à la case départ, avec nécessité de refaire une échographie et tout ce qui s'ensuit.

 

Les suites opératoires

 

Bien sûr les suites sont différentes en fonction de ce qui a été fait :

  1. En cas de vérification simple, l'alimentation est reprise entre la 6ème et la 24ème heure, la sortie programmée entre 2 et 5 jours en fonction de l'état général.
  2. En cas de réduction sans résection intestinale, les suites sont parfois un peu délicates, en fonction du retard mis au diagnostic et de l'état général de base. L'alimentation est reprise dès que l'enfant réclame, progressivement, en surveillant bien le volume urinaire et les constantes biologiques. La sortie se fera entre le 3ème et le 8ème jour en fonction de l'état général.
  3. En cas de résection de l'intestin, l'alimentation sera différée de quelques jours, souvent avec la mise en place d'une sonde gastrique pour mettre le tube digestif au repos. Les suites à distance sont fonction de la quantité de grêle qui a été enlevée (ou plutôt celle qui reste). La plupart du temps, il n'y a aucune séquelle ni digestive ni autre, mais exceptionnellement, en cas de découverte et de diagnostic tardif nécessitrant une résection étendue de l'intestin, les séquelles sont possibles, mais on sort ici du cadre de cette pathologie.

 

En conclusion,

L'invagination intestinale aiguë est une pathologie grave si le diagnostic n'est pas fait rapidement. Par contre si le diagnostic est fait vite, le traitement et les suites restent simples dans la quasi totalité des cas. De là, on peut en tirer un axiome auquel il ne faut jamais déroger :

 

"Dès qu'on pense à l'éventualité du'une invagination, il FAUT faire une échographie d'urgence"